lionsforskningsfondAutogiromedgivande

Beställare

Kontouppgifter

Genom min underskrift bekräftar jag att Lions forskningsfond får göra detta uttag från mitt konto den 28:e varje månad eller närmast följande bankdag, samt att jag tagit del av villkoren för autogiro.

Ort och datum

Underskrift

När du skrivit ut och fyllt i formuläret- skicka det till:

Skriv ut

Lions forskningsfond mot folksjukdomar
Medicinska fakultetens kansli
581 83 Linköping